Cukrzyca ciążowa - co trzeba wiedzieć

Według badań epidemiologicznych, przeprowadzonych w Europie, na cukrzycę w okresie ciąży cierpi 3–5% kobiet. 10% stanowią pacjentki z cukrzycą rozpoznaną jeszcze przed zajściem w ciążę, tzw. cukrzycą PGDM. Natomiast u 90% ciężarnych cukrzyca jest rozpoznawana po raz pierwszy w okresie ciąży i jest to tzw. cukrzyca GDM. Część tych pacjentek cierpi na cukrzycę wywołaną ciążą (glikemia wraca do normy po porodzie), pozostała grupa to pacjentki, u których cukrzyca istniała już wcześniej, jednak nieświadome tego stanu diagnozę uzyskały dopiero w czasie badań kontrolnych podczas ciąży.

Cukrzyca w ciąży - przyczyny

Przyczyny występowania cukrzycy ciężarnych są złożone i nie do końca wyjaśnione. Wiadomo, że w organizmie ciężarnej dochodzi do wielu zmian czynnościowych, przystosowawczych, które u niektórych kobiet mogą doprowadzać do występowania podwyższonego poziomu cukru (glukozy) we krwi. W okresie ciąży:

• wzrasta zapotrzebowanie na glukozę (na potrzeby rozwijającego się płodu) – zapotrzebowanie to organizm przyszłej mamy uzupełnia poprzez zwiększone wytwarzanie glukozy w wątrobie i zwiększenie wchłaniania jej w jelitach,
• zwiększa się wydzielanie insuliny w organizmie ciężarnej (jednak większa ilość insuliny nie jest w stanie obniżyć tak wysokiego poziomu glukozy) – mamy do czynienia ze względnym niedoborem insuliny,
• obecność tzw. czynników diabetogennych: hormonów występujących w dużym stężeniu w okresie ciąży (prolaktyna, laktogen łożyskowy, progesteron), które mają działanie przeciwstawne do insuliny – powoduje wzrost stężenia glukozy we krwi,
• fizjologiczna insulinooporność w okresie ciąży (niewrażliwość tkanek na działanie insuliny) – doprowadza do niemożności osiągnięcia celu przez insulinę (obniżenia glikemii) – efektem tego jest wysoki poziom glukozy we krwi.

Mimo to nie u każdej ciężarnej rozwija się cukrzyca. Choroba ujawnia się w momencie, gdy organizm nie jest już w stanie utrzymać odpowiedniej równowagi metabolicznej. Taka sytuacja dotyczy najczęściej kobiet z dodatkowymi obciążeniami (czynnikami ryzyka rozwoju cukrzycy). Zaliczamy do nich przede wszystkim: 

•  otyłość, 
•  cukrzycę ciężarnych w poprzedniej ciąży,
•  masę urodzonych dzieci > 4100 g,
•  obciążony wywiad położniczy,
•  wiek > 35 r.ż.,
•  przypadkowo wykryty cukromocz w czasie ciąży.

Diagnostyka cukrzycy ciężarnych

W czasie pierwszej wizyty u lekarza każda ciężarna powinna mieć oznaczony poziom glukozy we krwi. Jeśli otrzymany wynik jest nieprawidłowy, wskazuje na wartość glukozy ≥ 126 mg% – wtedy badanie należy powtórzyć. Kolejny nieprawidłowy wynik upoważnia do postawienia rozpoznania cukrzycy ciężarnych (prawidłowa wartość glukozy na czczo wynosi < 95 mg%).

W Polsce program badań przesiewowych obejmuje diagnostykę świeżo powstałej cukrzycy u każdej kobiety między 24.–28. tygodniem ciąży (obejmuje kobiety, które w czasie pierwszej wizyty miały prawidłowe wartości glikemii).
Wykonywany test przesiewowy polega na podaniu pacjentce do wypicia 50 g glukozy rozpuszczonej w 250 ml wody. Po godzinie (60 minutach) oznacza się stężenie glukozy we krwi. Test nie musi być wykonywany na czczo:

• otrzymany wynik jest prawidłowy, gdy stężenie glukozy wynosi < 140 mg%,
• stężenie glukozy pomiędzy 140–200 mg% jest wskazaniem do wykonania dodatkowego testu diagnostycznego (75 g glukozy) w celu ustalenia ostatecznego rozpoznania,
• stężenie glukozy > 200 mg% upoważni do rozpoznania cukrzycy ciężarnych.

Test diagnostyczny jest wykonywany u kobiety ciężarnej w przypadku, gdy:

•  wartość glikemii na czczo jest nieprawidłowa (95–129 mg%),
•  wyniki testu przesiewowego są wątpliwe (stężenie glukozy pomiędzy 140–200 mg%).

Test diagnostyczny przeprowadza się na czczo, poprzedzony jest trzydniową dietą zawierającą co najmniej 150 g węglowodanów. Rozpoczyna się od pobrania krwi na czczo, a następnie podania pacjentce do wypicia 75 g glukozy rozpuszczonej w 250 ml wody. Poziom cukru oznacza się po jednej i po dwóch godzinach.

Wynik testu jest prawidłowy, gdy wartości glikemii wynoszą odpowiednio:

• na czczo < 105 mg%,
• po jednej godzinie < 200 mg%,
• po dwóch godzinach < 140 mg%.

Przy prawidłowych wynikach powyższych testów kolejnym badaniem kontrolnym jest oznaczenie glikemii w 32. tygodniu ciąży.

Zagrożenia dla płodu

Cukrzyca w ciąży zwiększa ryzyko wystąpienia wad wrodzonych płodu, związanych z nieprawidłowym rozwojem embrionalnym (głównie pierwszy trymestr ciąży). Niewłaściwa, zła kontrola metaboliczna cukrzycy, zwłaszcza w pierwszym trymestrze ciąży, zwiększa to ryzyko 10-krotnie. U kobiet chorujących na cukrzycę jeszcze przed zajściem w ciążę należy dążyć do jak najlepszego wyrównania metabolicznego, aby wartości glikemii we wczesnej ciąży mieściły się w normie. Pozwala to na zmniejszenie ryzyka pojawienia się wad wrodzonych.

Wady wrodzone obserwowane u dzieci dotyczą przede wszystkim układów:

•  sercowo-naczyniowego,
•  szkieletowego (niedorozwój kości krzyżowej),
•  moczowo-płciowego (niedorozwój nerek, nieprawidłowe moczowody),
•  nerwowego (bezmózgowie, rozszczep kręgosłupa),
•  pokarmowego.

Ponadto cukrzyca w okresie ciąży doprowadza do wielu innych nieprawidłowości, wśród których obserwujemy:

•  makrosomię płodu (gdy masa urodzeniowa przekracza 4,5 kg) i związane z nią zwiększone ryzyko urazu i niedotlenienia okołoporodowego,
•  zespół zaburzeń oddychania,
•  przedłużającą się żółtaczkę noworodka,
•  hipoglikemię u noworodka,
•  zwiększone ryzyko wystąpienia cukrzycy w późniejszych latach.

Analizując wszystkie nieprawidłowości, do jakich może dojść u dziecka, którego matka w okresie ciąży chorowała na niewyrównaną cukrzycę, łatwo dojść do wniosku, jak ważna jest właściwa kontrola glikemii. Tylko odpowiednie leczenie, pozwalające na utrzymanie prawidłowych wartości glikemii, zmniejsza ryzyko wystąpienia zaburzeń u noworodka. Właściwa kontrola jest także bardzo ważna dla samej ciężarnej, gdyż w przypadku „rozchwianej” glikemii częściej dochodzi do: zakażeń układu moczowego, nadciśnienia tętniczego.

Leczenie cukrzycy ciężarnych

Ze względu na ryzyko powstania nieprawidłowości płodu leczenie powinno rozpocząć się jak najszybciej po postawieniu diagnozy. Pierwszym etapem leczenia jest zastosowanie diety połączonej z wysiłkiem fizycznym. Dieta powinna składać się w:

• 40–50% z węglowodanów, najlepiej jeśli będą to węglowodany złożone, tj. warzywa, pieczywo, kasze,
• 30% z białka i
• 20–30% z tłuszczów.

Posiłki powinny być podzielone na 6 porcji (3 główne posiłki i 3 mniejsze). Kobiety ciężarne powinny wyeliminować z diety cukry proste zawarte w takich produktach, jak: napoje gazowane, soki, słodycze. Leczenie cukrzycy ciężarnych dietą powinno być uzupełnione o niewielki wysiłek fizyczny, który doprowadzi do przyspieszenia czynności serca o około 30/min. Wysiłek taki należy podejmować co 2–3 dni przez przynajmniej 30 minut.

Jeżeli po tygodniu leczenia dietą i wysiłkiem nie uzyskuje się prawidłowej glikemii, należy rozpocząć leczenie insuliną. Celem leczenia jest osiągniecie jak najlepszego wyrównania metabolicznego ciężarnej z prawidłowym poziomem glikemii, zarówno na czczo, jak i po obciążeniu glukozą. Pamiętać należy, że sama cukrzyca u ciężarnej nie jest wskazaniem do wykonania cięcia cesarskiego.


Bibliografia

Sieradzki J. Cukrzyca - kompendium, Via Medica, Gdańsk 2009, ISBN 978-83-7555-138-9
Colwell J.A. CUKRZYCA - nowe ujęcie diagnostyki i leczenia, Urban & Partner, Wrocław 2004, ISBN 83-87944-77-7
Otto-Buczkowska E. Cukrzyca - patogeneza, diagnostyka, leczenie, Borgis, Warszawa 2005, ISBN 83-85284-50-8
Bernas M., Czech A., Tatoń J. Diabetologia kliniczna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008, ISBN 978-83-200-3370-0

Cukrzyca ciążowa