Cukrzyca LADA

Cukrzyca typu LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults), według klasyfikacji etiologicznej jest cukrzycą typu 1A – o podłożu autoimmunologicznym. Co to znaczy? Ni mniej ni więcej to, że w organizmie chorego powstają przeciwciała przeciwko własnym komórkom. W cukrzycy typu LADA główną rolę w zniszczeniach komórek beta wysp trzustkowych odgrywają przeciwciała anty-GAD i ICA, z czego rozstrzygającym w diagnostyce cukrzycy LADA jest test na obecność anty-GAD.

Powstawanie cukrzycy LADA

ICA to przeciwciała anty-wyspowe z grupy Ig G. Pojawiają się jako jedne z pierwszych, a ich obecność wiąże się z obniżaniem stężenia peptydu-C. Peptyd-C powstaje w wyniku działania endopeptydazy na pro-insulinę, prócz peptydu-C w tym procesie powstaje insulina. Anty-GAD to przeciwciała przeciw dekarboksylazie kwasu glutaminowego, zaburzające nie tylko syntezę GABA (kwas gamma amino-masłowy) w trzustce, ale i w centralnym układzie nerwowym. Przeciwciała anty-GAD i ICA mogą występować razem, bądź osobno. Cukrzyca LADA nie daje się jednoznacznie zdiagnozować na podstawie obrazu klinicznego. Poza tym, objawy klinicze pojawiają się dopiero przy uszkodzeniu ok 80% komórek beta wysp trzustkowych.

Cukrzyca LADA - występowanie

LADA występuje przede wszystkim u szczupłych dorosłych między 25 a 55 rokiem życia, nie jest to jednak warunek konieczny. Początkowo pozytywne rezultaty daje stosowanie diety i zażywanie doustnych środków hipoglikemizujących. Można więc użyć stwierdzenia, że początkowo LADA, która jest cukrzycą typu I, ukrywa się pod maską insulinoniezalezności, tak charakterystyczej dla cukrzycy typu II. Po ok. 6-12 miesiącach dieta i leki hipoglikemizujące okazują się niewystarczalne i konieczne jest zastosowanie isnulinoterapii. Cukrzyca typu LADA posiada jednak swój indywidualny i dosyć subtelny obraz kliniczny. Różni się od cukrzycy typu I i II pewnymi parametrami, które bywają ignorowane i zaliczane w poczet zmienności osobniczej. Jedną z takich niepowtarzalnych cech jest wiek, gdyż typowa cukrzyca typu I (zwana dawniej cukrzycą młodzieńczą) ujawnia się w większości przypadków przed 25 rokiem życia, natomiast przedział wiekowy cukrzycy LADA to 25-55 lat. Stąd też jej nazwa: ukryta autoimmunologiczna cukrzyca dorosłych. Kolejnym ważnym elementem układanki pozwalającym odróżnić cukrzycę LADA od cukrzycy typu II jest wskaźnik masy ciała, czyli BMI. Cukrzyca typu II w większości przypadków dotyka ludzi otyłych u których BMI wynosi powyżej 30, a których styl życia doprowadził do powstania insulinooporności. Cukrzyca LADA dotyka przede wszystkim ludzi szczupłych u których BMI jest w granicach 25.

Cukrzyca a nadciśnienie tętnicze

Od pozostałych typów cukrzycy LADA różni się także wartościami ciśnienia tętniczego. W cukrzycy typu II mamy do czynienia z nadciśnieniem, które może osiągać wartości nadciśnienia ciężkiego, tzn. powyżej 180/110 mm Hg. Można zauważyć, że znacznie przekracza ono dolną granicę nadciśnienia czyli 140/90 mm Hg. O ile w źle leczonej cukrzycy typu I także występuje nadciśnienie, w porównaniu do nadciśnienia cukrzycy typu II jest ono mniejsze i wynosi ok. 150/110 do 160/120 mm Hg. Warto dodać, że wprawdzie cukrzycy są bardziej narażeni na wystąpienie tego schorzenia, jednakże w dobrze leczonej cukrzycy typu I nadciśnienie w ogóle może się nie pojawić. W cukrzycy LADA ciśnienie osiąga wartości pomiędzy wartościami cukrzycy typu I i II. Można powiedzieć, że ciśnienie jest najbardziej niepewnym parametrem w odróżnianiu obrazu klinicznego LADA od innych typów cukrzycy. Z drugiej strony przy równoczesnym wystąpieniu z innymi symptomami pełni rolę przysłowiowej „wisienki na torcie” przy rozważaniu przez lekarza decyzji czy wysłać pacjenta na test obecności anty-GAD.

Cukrzyca a inne choroby autoimmunologiczne

Następnym ważnym symptomem który często towarzyszy cukrzycy LADA to inne choroby o podłożu autoimmunologicznym, takie jak:

• nadczynność tarczycy, np.: choroba Gravesa-Basedowa, której objawami jest wytrzeszcz gałek ocznych, wole czyli powiększona tarczyca, obrzęk przedgoleniowy, utrata masy ciała;
• niedoczynność tarczycy, czyli choroba Hashimoto; podobnie jak choroba Addisona, Hashimoto wielokrotnie częściej występuje u kobiet. W Hashimoto występuje limfocytarne zapalenie tarczycy. Chorobę wykrywa się dosyć późno, ponieważ oprócz stopniowego powiększania się gruczołu, nie daje ona jednoznacznych objawów klinicznych. Komórki tarczycy są stopniowo niszczone i dopiero w sytuacji niedoboru hormonów przeprowadza się dodatkowe testy np.: na obecność przeciwciał czy biopsję cienkoigłową;
• niedoczynność kory nadnerczy, czyli choroba Addisona; jej skutkiem jest utrata sodu i nadmiar wapnia spowodowane brakiem kortyzolu, daje to objawy kliniczne takie jak przewlekłe zmęczenie, osłabienie mięśni, drętwienie kończyn, omdlenia, niskie ciśnienie. Jedną z charakterystycznych cech jest zmiana koloru skóry na ciemniejszy szczególnie w okolicach blizn i błonach śluzowych (np. w jamie ustnej).

Zespół w którym występują razem cukrzyca typu I, choroba Addisona i Hashimoto nazywane jest zespołem Carpentera. Obraz kliniczny tego zespołu jest bardzo charakterystyczny: występowanie większej ilości palców połączonych błoną lub zrośniętych i wyjątkowo krótkich, szpiczasta czaszka, deformacje stóp, wady serca, przepuklina, często występuje jedna, podkowiasta nerka zamiast dwóch. Zespół Carpentera jest jednak bardzo rzadki – statystycznie jedno na milion żywych urodzeń.

Badania na cukrzycę typu LADA

W diagnostyce laboratoryjnej, jak zostało wspomniane na początku, decydujące znaczenie ma test na obecność anty-GAD. Jednak już w rutynowych testach pojawiają się pewne przesłanki świadczące o nietypowości badanej cukrzycy. Jednym z nich jest stężenie peptydu-C. Insulina, zanim przybierze ostateczną formę, występuje pod postacią proinsuliny. Pod wpływem enzymu proinsulina zostaje podzielona na insulinę i peptyd-C, które w równych ilościach zostają wprowadzone do krwiobiegu (jedna cząstka proinsuliny daje jedną cząstkę insuliny i peptydu-C). Peptyd-C nie pełni żadnej biochemicznej roli. W 95% jest metabolizowany w nerkach, niewielka jego część jest usuwana z moczem. Tak więc peptyd-C po odłączeniu od proinsuliny pełni tylko jedną ważną funkcję – obrazuje kondycję komórek beta wysp trzustkowych. W cukrzycy typu II w związku z insulinoopornością i nadmiernym wydzielaniem insuliny występuje w stężeniach przekraczających normy ale tylko w początkowej fazie choroby. Z kolei w cukrzycy typu I w której jest brak lub duży niedobór insuliny – jest go bardzo mało. Jak można się domyśleć, w cukrzycy LADA poziom peptydu-C będzie poniżej normy (norma to 1,2-1,8 ng/ml lub 400-600 pmol/l), jednakże wyższy niż w typowej cukrzycy typu I. Badanie stężenia peptydu-C powinno być dwuetapowe. Pierwszy etap to zbadanie stężenia na czczo, drugi polega na dożylnym podaniu 1mg glukagonu, co ma stymulować trzustkę do produkcji insuliny i peptydu-C.

Badanie cholesterolu

Ostatnim lecz niezmiernie istotnym kryterium jest cholesterol, a właściwie lipoproteiny które go transportują. Najpopularniejsze i wszystkim znane są frakcje LDL i HDL. Zaburzenia lipidowe dotykają 80% chorych na cukrzycę typu II i 10% chorych na cukrzycę typu I. Frakcją, która może pomóc odróżnić cukrzycę LADA od cukrzycy typu II jest HDL, którego stężenie u mężczyzn powinno mieścić się w granicy 35-70 mg/dl, u kobiet 40-80 mg/dl. W cukrzycy typu II w momencie diagnozowania poziom HDL jest poniżej normy. Dlaczego tak się dzieje? Przyczyn może być kilka: wiek, w którym cukrzyca I i II są rozpoznawane, tryb życia i dieta które do cukrzycy typu II prowadzą, nie pozostają obojętne gospodarce lipidowej. W cukrzycy typu LADA, która jest jedną z form cukrzycy typu I, zgodnie ze statystyką i mechanizmem, który do jej powstania prowadzi, poziom HDL powinien być w normie.

Cukrzyca typu LADA, jak można zauważyć zarówno w wynikach badań laboratoryjnych jak i obrazie klinicznym nieznacznie różni się od cukrzycy typu I i II. Wiek, w jakim pojawiają się pierwsze objawy a także początkowa skuteczność leczenia charakterystyczna dla cukrzycy typu II sprawia, że często mylnie się ją diagnozuje. Warto pamiętać o tych drobnych różnicach występujących między nimi, gdyż źle leczona cukrzyca powoduje groźne dla zdrowia i życia powikłania.


Bibliografia

Otto-Buczkowska E. Cukrzyca - patogeneza, diagnostyka, leczenie, Borgis, Warszawa 2005, ISBN 83-85284-50-8
Gill G.V., Pickup J.C., Williams G. Cukrzyca - trudne pytania, Alfa Medica Press, Bielsko-Biała 2001, ISBN 83-88778-13-7
Moczulski D. Wielka interna - diabetologia, Medical Tribune Polska, Warszawa 2010, ISBN 978-83-60135-85-3
Szczeklik A. (red.), Choroby wewnętrzne, Medycyna Praktyczna, Kraków 2011, ISBN 978-83-7430-289-0