Stopa cukrzycowa powikłaniem cukrzycy

Cukrzyca powoduje wiele komplikacji zdrowotnych. Szczególnym problemem u pacjentów z cukrzycą jest występowanie owrzodzeń stóp lub kończyn dolnych. Powodem powstawania owrzodzeń jest przede wszystkim nieprawidłowy rozkład ciśnienia jako zjawisko wtórne do neuropatii cukrzycowej (uszkodzenia nerwów obwodowych). Problem ten staje się szczególnie wyraźny w przypadkach zniekształceń kości stóp. Co to jest stopa cukrzycowa i jakie są jej objawy?
 

Stopa cukrzycowa - objawy

Początkową nieprawidłowością jest tworzenie się odcisków, na przykład na skutek źle dopasowanych butów, powodujących powstawanie pęcherzy u pacjentów, u których zaburzenia czucia tłumią odczuwanie bólu. Często spotykane są przecięcia i ukłucia wywoływane przez ciała obce, takie jak igły, gwoździe i szkło. W tkankach miękkich u chorej osoby mogą znajdować się ostre przedmioty, których obecności nie jest ona świadoma. Dlatego wszyscy pacjenci ze zmianami w zakresie stóp powinni zostać poddani badaniu RTG. Choroba naczyń, powodująca zmniejszony dopływ krwi, przyczynia się do powstania zmian, a jednocześnie częste są zakażenia wywoływane licznymi mikroorganizmami.

Zespół stopy cukrzycowej to powikłania cukrzycy. Występuje u 15% wszystkich chorych na cukrzycę. Opisane powyżej zmiany, stanowiące jedynie zarys istoty stopy cukrzycowej, są konsekwencją istnienia neuropatii cukrzycowych. Neuropatia ruchowa w przebiegu cukrzycy prowadzi do zaników mięśni i zaburzonej współpracy prostowników i zginaczy oraz zniekształcenia stopy. Neuropatia czuciowa, poprzez zaburzenia czucia bólu temperatury, dotyku, zwiększa ryzyko urazów, które z kolei przyczyniają się do powstawania owrzodzeń. Neuropatia autonomiczna powoduje zaś powstawanie przetok tętniczo-żylnych i upośledzenie utlenowania krwi, co prowadzi do zaburzeń troficznych wpływających na owrzodzenia.

Zmiany patologiczne w stopie dotyczą więc: naczyń (miażdżyca), nerwów (neuropatia), skóry (zaburzenia ciepłoty, sprężystości, zmiany troficzne), mięśni (zaniki, przykurcze), a także kości (osteoporoza miejscowa, zapalenie kości, martwica jałowa).

Stopa cukrzycowa występuje pod trzema postaciami

1) Stopa neuropatyczna
Jest najczęstszą postacią (70% przypadków stopy cukrzycowej). Stwierdza się ciepłą stopę o różowym zabarwieniu z wyczuwalnym tętnem oraz upośledzeniem czucia głębokiego, wyrażającego się upośledzeniem czucia wibracji. Brak jest bolesności w ruchu, następuje niewielka bolesność w spoczynku. Struktura kości jest uszkodzona. Leczenie odbywa się w odciążeniu. Powikłanie stanowią bezbólowe owrzodzenia neuropatyczne.

2) Stopa niedokrwienna
Stan ten spowodowany jest miażdżycą zarostową naczyń obwodowych. Rozpoznanie uwzględnia wywiad (nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemię, palenie tytoniu), chromanie przestankowe. Stwierdza się zimną stopę z sinawym zabarwieniem oraz brak wyczuwalnego tętna na niej, martwicę lub zgorzel; zachowane jest natomiast czucie głębokie. Obecna jest bolesność w ruchu i bardzo nasilona bolesność w spoczynku. Struktura kości jest prawidłowa. Leczenie obejmuje ruch.

3) Stopa neuropatyczno-niedokrwienna (postać mieszana)
Charakteryzuje się najgorszym rokowaniem.

Powikłanie zespołu stopy cukrzycowej stanowi staw Charcota (neuroartropatia). Wyróżniamy 4 fazy kliniczne tego stanu:

• Faza 1 – gorąca, czerwona, obrzęknięta stopa cukrzycowa, przypominająca zapalenie tkanek.

• Faza 2 – złamania i zwichnięcia stawów stopy.

• Faza 3 – deformacja stopy, zniszczenie stawów.

• Faza 4 – owrzodzenie w okolicy łuku stopy.

Nie istnieje skuteczna terapia owrzodzeń cukrzycowych, tylko postępowanie uzupełniające, zmniejszające obciążenie stóp, daje nadzieję na uratowanie chorej kończyny. Jednym ze sposobów jest położenie pacjenta i zastosowanie hydroterapii oraz chirurgicznego opracowania owrzodzeń w celu usunięcia tkanki martwiczej. Algorytm postępowania w leczeniu stopy zakażonej obejmuje kontrolę glikemii (insulinoterapię), wyżej wspomniane odciążenie stopy (wkładki do butów, kule, opatrunki gipsowe), antybiotykoterapię oraz zabiegi chirurgiczne (drenaż, nacinanie, usuwanie martwych tkanek). Inne sposoby leczenia jak stosowanie czynników wzrostu, opatrunków z inhibitorami proteinaz, substytutów ludzkiej skóry, oksygenacji hiperbarycznej mogą być przydatne do przyspieszenia gojenia przewlekłych owrzodzeń niezakażonych.

Niestety, często pomimo wdrożenia leczenia konieczna jest amputacja chorej kończyny. Ważne, aby była ona wykonana w odpowiednim momencie. Jest to zabieg radykalny, ale bywa wybawieniem dla pacjenta, któremu dobre i funkcjonalne protezowanie poamputacyjne przywraca możliwość prowadzenia aktywnego życia. Z danych amerykańskich wynika, że rocznie w USA dokonuje się u pacjentów z cukrzycą około 54 000 amputacji, z których połowa jest poniżej kostki, połowa powyżej niej, co stanowi połowę ogółu tych zabiegów spowodowanych chorobami kończyn. Dane statystyczne są przerażające – chorzy na cukrzycę osiągają 25 razy większą konieczność amputacji nogi niż ogół populacji, ponadto 70% amputacji na świecie jest spowodowanych powikłaniami cukrzycy, a co 30 sekund na świecie dochodzi do amputacji nogi u chorego na cukrzycę. Należy jednak wspomnieć, że 85% amputacji u chorych na cukrzycę można zapobiec.

Wszyscy pacjenci powinni wiedzieć o konieczności dbania o stopy w celu zapobiegania powstawaniu owrzodzeń. Przede wszystkim należy przez cały czas utrzymywać stopy w stanie czystości i suchości. Osoby z neuropatią nie powinny chodzić boso, nawet w domu. Właściwa ochrona stóp jest priorytetem. Stopy należy codziennie oglądać pod kątem występowania odcisków, zakażeń, zadrapań lub pęcherzy, przy czym w przypadkach każdej stwierdzonej zmiany trzeba zwracać się po poradę do lekarza. Zapobieganie polega również na obcinaniu paznokci prosto oraz unikaniu samodzielnego usuwania zrogowaceń i modzeli.

Najważniejsze, aby chronić stopy jakimikolwiek urazami, obtarciami. Nawet drobne draśnięcie może doprowadzić do ciężko gojących się owrzodzeń i długotrwającego leczenie.

Bibliografia

Karnafel W. Stopa cukrzycowa, Czelej, Lublin 2008, ISBN 978-83-60608-081
Sieradzki J. Cukrzyca, Via Medica, Gdańsk 2007, ISBN 83-89861-90-0
Bernas M., Czech A., Tatoń J. Diabetologia kliniczna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008, ISBN 978-83-200-3370-0
Moczulski D. Wielka interna - diabetologia, Medical Tribune Polska, Warszawa 2010, ISBN 978-83-60135-85-3

Leczenie zespołu stopy cukrzycowej